«Санта-Клаус, фея, честный администратор больницы и пьяница идут по улице и замечают стодолларовую купюру. Кто ее подберет?» — мой американский знакомый улыбается. Я в ответ лишь пожимаю плечами.

«Пьяница, потому что остальные существуют только в его воображении, — триумфально произносит он. — А еще, знаешь, приходит как-то черт в госпиталь...»

Американцы любят рассказывать анекдоты про больницы, потому что жаловаться на них всерьез уже устали. По данным соцопросов, ситуация в здравоохранении занимает уверенное третье место среди главных проблем, волнующих жителей США, — сразу же после нынешнего экономического спада и войны в Ираке. Иными словами, это самая важная из всех хронических болезней американского общества и, пожалуй, самая болезненная. В 2005 году половина всех индивидуальных банкротств в США была связана с невозможностью оплатить медицинские счета.

В апреле этого года расходы на медицину стали проблемой для каждой третьей американской семьи, а 47 млн жителей страны живут без медицинской страховки. И это при том, что Америка тратит огромные деньги на поддержание существующей системы здравоохранения — 16% ВВП. Для сравнения: в куда более благополучной в этом плане Европе такие расходы не превышают десяти процентов.

Неудивительно, что сегодня в необходимости реформы убеждены все, включая двух основных кандидатов в президенты. Вопрос лишь в том, каким путем она будет идти. В поисках решения американцы все чаще вспоминают о Массачусетсе — штате, который добился на этом фронте наиболее очевидных успехов.

Хрупкий компромисс

Кристи Хегер часто называют архитектором реформы здравоохранения в Массачусетсе, хотя она предпочитает более скромную роль связующего звена. Мы сидим в ее кабинете в здании конгресса в Бостоне. Вот уже четыре года Хегер работает советником по здравоохранению у лидера демократического большинства палаты представителей штата Сальваторе ди Масси. «Это уникальная должность, в других штатах ее нет. Ди Масси уже в 2004 году понял, что здравоохранение будет одной из важнейших проблем во время его срока», — поясняет Хегер.

В 2004-м так же считал и тогдашний губернатор штата республиканец Митт Ромни, который рассматривал реформу здравоохранения как основу своей будущей предвыборной президентской программы. На штат наседали и федеральные власти: в 2005 году истекал срок соглашения о федеральном финансировании по линии Medicaid (медицинские услуги для малоимущих американцев), и в Вашингтоне требовали от местных властей большей креативности, если они хотели сохранить прежние поступления.

Акт о здравоохранении, принятый в мае 2006-го, стал результатом совместных усилий десятков компаний, политиков, негосударственных организаций и частных лиц, объединившихся в Коалицию за медицинскую реформу. Хегер называет этот акт хрупким компромиссом — между потребителями и страховщиками, демократами и республиканцами, бизнесом и обществом. «Краеугольным камнем проекта стал принцип общей ответственности за его дальнейшую судьбу, что и предопределило успех», — говорит она.

Компромисс этот дался нелегко: Митт Ромни наложил вето на восемь положений закона, например, касающихся предоставления медицинской страховки иммигрантам. Но вето было преодолено конгрессом.

«В поддержку закона голосовали и демократы, и республиканцы — это был действительно результат межпартийного соглашения», — вспоминает депутат палаты представителей Джон Сцибак.

«Закон несовершенен, но он учитывает интересы всех участников рынка, это лучшее, чего мы могли достичь на этом этапе», — соглашается директор по исследованиям неправительственной организации Health Care for All Брайен Росман, занимавшийся подготовкой законопроекта.

Положительно отнеслись к нововведению и жители штата — по последним данным, план реформы здравоохранения поддерживают около 70% массачусетцев.

Индивидуальный мандат

Новый закон ввел на территории Массачусетса сразу несколько норм, по-настоящему революционных для американского общества. Так, все компании со штатом более десяти человек под угрозой финансовых санкций были обязаны оплачивать не менее двух третей стоимости медицинской страховки своих работников.

Затем власти штата создали Commonwealth Connector — государственную организацию, ставшую посредником между страховыми компаниями, госпиталями и конечными потребителями. Новая структура должна была обеспечить медицинским страхованием наиболее незащищенных жителей штата — тех, кто зарабатывал меньше трехкратного прожиточного минимума. Наконец, был введен так называемый индивидуальный мандат: начиная с 2007 года все платежеспособные жители штата были обязаны покупать страховку или платить штраф.

«Одной из главных задач реформы было заставить молодых и богатых покупать страховки и таким образом субсидировать старых и больных», — поясняет профессор Гарвардской школы здравоохранения Нэнси Турнбул.

О первых результатах реформы «Эксперту» рассказал «царь массачусетского здравоохранения», как его за глаза называли многие мои собеседники, исполнительный директор Commonwealth Connector Джон Кингсдейл. «За два года доля застрахованных жителей штата возросла с девяноста до девяноста пяти процентов, — говорит он. — Общее число вновь застрахованных превысило триста сорок тысяч человек, почти две трети из них получили медицинскую страховку бесплатно. Другим важным результатом стало снижение стоимости медицинской страховки для платежеспособных жителей штата — в некоторых случаях в два раза. Если в 2006 году средний бостонец платил за страховку больше трехсот долларов в месяц, то теперь — около ста девяноста.» Уменьшилась нагрузка на больницы: если раньше многие ехали туда при любом заболевании, то теперь обращаются к лечащим врачам.

«Мы видим, что постоянный доступ к медицинской страховке положительно сказывается на состоянии здоровья массачусетцев. После начала реформы число обращений жителей штата в больницы сократилось на шестнадцать процентов», — утверждает Брайен Росман. Это позволило перераспределить деньги из системы Safety Net, через которую оплачивались медицинские услуги многим неимущим жителям штата, на предоставление полноценных страховок через Commonwealth Connector.

Разработчики закона признают, что добиться стопроцентного покрытия в ближайшие годы почти невозможно, и собираются сконцентрироваться на удержании нынешних показателей. «Сейчас в наиболее уязвимом положении оказались работающие американцы, получающие чуть больше трех прожиточных минимумов в год. Они уже не подпадают под программы социальной защиты, но все еще не могут позволить себе оплачивать полноценную страховку», — говорит Кристи Хегер. Некоторые обладатели бесплатных страховок жалуются, что врачи неохотно записывают их на прием. Идут разговоры об увеличении штрафных санкций для работодателей — сейчас они составляют лишь 295 долларов в год, в то время как страховка стоит несколько тысяч.

Как бы то ни было, за два года доля компаний, предоставляющих своим сотрудникам медицинскую страховку, выросла в штате с 70 до 72%, при том что в остальных районах страны этот показатель снижается.

Денежный вопрос

Основные проблемы нового закона связаны с резким ростом издержек на его применение, ставшим обратной стороной успеха. Чем больше людей получают бесплатные страховки, тем дороже это обходится местным и федеральным налогоплательщикам. В мае нынешнего года конгресс уже был вынужден поднять на один доллар налог на табачные изделия, чтобы закрыть образовавшуюся дыру в бюджете.

Пока реформа финансируется штатом и федеральными властями на паритетных началах, но текущее соглашение заканчивается уже в августе. Сейчас активно идут переговоры о продолжении финансирования, но о результатах пока ничего не сообщается. В этом году штат просит у Вашингтона более миллиард долларов — расходы на реформу возросли почти на 40% по сравнению с первоначальным периодом. Частично растущие расходы должны финансироваться за счет штрафных поступлений от платежеспособных массачусетцев, которые попрежнему отказываются страховаться, — в 2007 году таких было почти 100 тыс. человек. К декабрю нынешнего года штраф должен возрасти с 200 до 900 долларов США. И все же без федеральных денег не справиться. «Нам придется серьезно сократить программу, если не удастся договориться с Вашингтоном», — сказал «Эксперту» сотрудник администрации штата.

Дорогая медицина

Рост цен на услуги здравоохранения в последние годы опережает инфляцию по всей стране. Многие эксперты уверены, что косметическими изменениями не обойтись, нужно менять саму систему работы больниц и врачей, а также характер их взаимоотношений со страховыми компаниями. Ведь сегодня до 40% всех трат больниц составляют административные расходы, при этом эффективность работы оставляет желать лучшего. «Сейчас больница заинтересована в том, чтобы назначить как можно больше анализов и процедур, даже если они не обязательны», — поясняет НэнсиТурнбул.

В необходимости радикальных перемен уверен и медицинский директор компании 3M Лэрри Зобел, курирующий, в частности, проекты разработки и оснащения больниц программным обеспечением. «Сегодня больницы получают больше, если в результате операции начинаются осложнения. Это все равно что покупать машину исходя из того, какая из них будет больше ломаться», — возмущается он. По данным 3M, в среднем каждый десятый пациент больницы попадает туда еще раз в течение тридцати дней после выписки. «Надо оплачивать не сами услуги, а оценивать их эффективность», — уверен Зобел.

Думают над этим и в Массачусетсе. В ближайшие месяцы палата представителей штата должна утвердить новый акт, направленный на повышение прозрачности медицинского сектора и снижение издержек. Фармацевтическим компаниям будет запрещено дарить подарки врачам для продвижения лекарств. Более того, в штате намерены создать государственную информационную службу, которая будет помогать докторам в поиске более дешевых лекарств. Больше внимания будет уделяться выявлению болезней на ранней стадии, увеличится количество терапевтов.

«Сегодня лишь пять центов из каждого доллара тратится на предупреждение заболеваний, остальное — на их лечение. Если изменить эту модель, можно серьезно уменьшить расходы на медицину», — уверена президент Центрального фонда здоровья Массачусетса Джанис Йост.

Всем штатам пример?

По словам Кристи Хегер, опыт Массачусетса активно изучается в других штатах. За последние два года она провела не менее пятидесяти презентаций в других городах Америки. Тем не менее особых результатов пока нет. «В Массачусетсе изначально была уникальная ситуация. Здесь и до начала реформы был относительно высокий процент покрытия страховкой. Кроме того, была возможность потратить значительную сумму», — объясняет Хегер.

Сыграло свою роль и то, что в штате почти не работают крупные национальные страховщики, а с местными страховыми компаниями договориться об условиях было гораздо проще. «Во многих штатах страховщики до сих пор имеют право отказывать в страховке, если им что-то не нравится. Пока это правило не будет изменено, ни о каких серьезных реформах говорить нельзя», — поясняет Кристи Хегер.

Там, где условия для реформы есть, все упирается в финансы. В прошлом года калифорнийские законодатели заблокировали похожий план, предложенный Арнольдом Шварценеггером. Здесь численность незастрахованного населения превышала все население Массачусетса. Скептики говорят, что опыт Массачусетса слишком дорог для применения в больших штатах. Ряд конгрессменов и губернаторов, особенно из республиканского лагеря, полагают, что вначале нужно снизить стоимость медицинского обслуживания, а потом уже заниматься его распространением. Многие ждут решения проблемы на федеральном уровне, считая, что самостоятельно штаты многого достичь все равно не смогут.

Обама против Маккейна

Реформа здравоохранения присутствует в программах обоих кандидатов, хотя Барак Обама пока уделяет ей больше внимания. Это вполне объяснимо: лишь 11% республиканцев считают этот вопрос ключевым для выбора президента по сравнению с 27% демократов и 19% независимых. Но в любом случае в ближайшие месяцы эта тема должна стать одной из основных в предвыборных дебатах. По данным опросов Kaiser Family Foundation, почти 90% американцев считают, что нынешняя система здравоохранения нуждается в фундаментальных изменениях, иначе ее вообще надо ликвидировать и построить новую.

Ни Джон Маккейн, ни Барак Обама так далеко в своихпредложениях не заходят, но разница в их подходах огромна. Фактически американцы выбирают между двумя разными концепциями медицинского обслуживания.

Ключевым элементом предложения республиканцев становятся индивидуальные налоговые льготы, которые каждый американец сможет использовать для покупки страхового полиса. А может и не использовать. «Наши опросы показывают, что если у человека есть выбор, он скорее потратит деньги не на страховку, а на что-то другое», — утверждает Нэнси Турнбул. При этом Маккейн категорически против любого принуждения, и это касается не только индивидуального мандата, но и требования о предоставлении страховки работодателями.

«Предложение Маккейна может разрушить традиционную американскую систему, при которой большинство американцев получали страховку от работодателей, но непонятно, что будет построено взамен», — говорит исполнительный директор Family of the USA Рон Поллак. Эта система, кстати, итак уже дышит на ладан. С 2000 года доля американцев, получающих страховку на работе, уменьшилась с 67 до 60%. Маккейн резко выступает как против любого государственного регулирования на рынке медицинского страхования, так и против существенного увеличения государственного финансирования этих расходов. При этом республиканцы, как и демократы, предлагают разрешить импорт в США более дешевых лекарств из других стран, что в теории должно снизить стоимость медицинского обслуживания.

План Обамы предусматривает большее участие государства. Он предлагает ввести обязательное медицинское страхование для детей и обязать средние и крупные компании либо оплачивать медицинскую страховку своим сотрудникам, либо переводить деньги в специальный фонд, из которого будут финансироваться социальные программы. Ежегодную стоимость реформы сам Обама оценивает в 65 млрд долларов, для этого планируется повысить налоги на богатых американцев.

Никто не знает, какие факторы станут решающими для американцев на выборах в ноябре этого года, но решение проблем здравоохранения жители США предпочли бы предоставить демократам. По данным последнего общенационального опроса Kaiser Foundation, им доверяют в этом вопросе 51%. Республиканцам — лишь 15%.

Очевидно, что сейчас американское общественное мнение выступает за усиление роли государства в этом вопросе: за расширение применения медицинской страховки выступают 30% опрошенных, в то время как над сокращением государственных расходов на эти нужды предлагают задуматься всего девять процентов респондентов.

В последний раз попытка серьезной реформы системы здравоохранения в США была предпринята в 1994 году, но тогда план Клинтона был отвергнут даже демократами. Он был слишком бюрократизирован и неподъемно дорог. Кроме того, в 90-х Америка находилась в начале периода беспрецедентного экономического роста, казалось, что американцы смогут справиться со своими проблемами без помощи властей. Сейчас ситуация кардинально изменилась. В трудные времена средний американец хочет чувствовать рядом с собой вместе с невидимой рукой рынка еще одну — руку государства. Особенно когда речь идет о самом ценном, что у него есть, — здоровье.